病気で働けない時の給付金。傷病手当金をもらうための条件・もらえる期間、退職後も継続して受給する為のポイントを解説。

診断書は必要か?

医師にはどの様に記入してもらったらよいのか?

ポイントは、「医師が労務不能と認めた期間」です。

  • 傷病手当金支給申請書(傷病手当金請求書)の「医師記入欄」には、必ず「労務不能と認めた期間」が有ります。
  • 「労務不能と認めた期間」=「傷病手当金申請(請求)期間」です。
    • 「労務不能と認めた期間」=「傷病手当金申請(請求)期間」を判断するのは、なかなか手間がかかります。

”「申請期間」=「労務不能と認めた期間」”は、下記の状況を考慮しなければなりません。

 「退職後の傷病手当金(資格喪失後の継続給付)」を受給する場合には、下記の状況(事実)を考慮しなければなりません。

❶初診日
❷診療(通院又は入院)頻度
❸”「申請期間」=「労務不能と認めた期間」”中に診療日(通院日又は入院日)が有るか?
❹「仕事を休んだ期間は、いつからいつまでか?」
❺「在職最後の4日間は、仕事をしていないこと」⇒欠勤・有給休暇・公休日・給与の支払われる休暇・休職期間(有給でも無給でもOK)はOKです。
❻健康保険一般被保険者期間(=在職中の健康保険加入期間)は、連続1年以上有るか?⇒会社が異なっても”連続1年以上有れば問題無いです)。よって、下のケースはOKです。
 「株式会社A(A健康保険組合):令和5年12月1日から令和6年5月31日まで」
 「B株式会社(全国健康保険協会・山形支部):令和6年6月1日から令和7年1月8日まで」
❼「傷病手当金受給期間」が通算して「1年6ヶ月未満」であること。

 上記の条件は、個人の置かれている状況により様々です。したがいまして、ケース・バイ・ケースで判断しなければなりません。

「医師記入欄」は?

医師に「医師記入欄」を記入してもらう前に

医師に「医師記入欄」を記入してもらう前に、受給要件の確認をして下さい。

  • 「退職後の傷病手当金(健康保険法104条に規定する”資格喪失後の継続給付”」を受給出来る為の条件を確認します。
     「退職後の傷病手当金(健康保険法104条に規定する”資格喪失後の継続給付”」を受給する為の条件は、個人の置かれている状況により異なります。代表的な条件を下に記します。
    ❶傷病の原因が、「仕事以外・会社以外であること」
    ❷退職日まで「連続1年以上の健康保険一般被保険者期間が有ること」⇒保険者が異なってもOKです(健康保険組合等が異なっていても、退職日まで健康保険一般被保険者期間が連続1年以上有ればOKです)。
    ❸退職日の4日以上前に初診日があること。
    ❹「退職日を含んだ在職最後の4日間」については、仕事をしていないこと。
    ❺定期的に診療行為(通院診療又は入院診療)を受けていること
     診療間隔が空きすぎると、医師が「傷病手当金支給申請書(請求書)」の医師記入欄に記入してくれないケースが有ります。
    ❻傷病手当金の受給期間が「1年6ヶ月未満」であること。
  • 医師に対して、これらの条件をクリアー出来る内容で「傷病手当金支給申請書(請求書)」の医師記入欄に記入してもらう必要があります。
    • 虚偽の内容を医師に記入してもらうことは出来ません。
  • したがいまして、医師に対して白紙の「傷病手当金支給申請書(請求書)」の医師記入欄を手渡しすることは控えた方が良いです。
    • 「傷病手当金支給申請書(請求書)」の医師記入欄の中の「労務不能と認めた期間(傷病手当金申請期間)」については、鉛筆で下書きをして医師に手渡すと良いです。
      • 但し、「労務不能と認めた期間(傷病手当金申請期間)」は、「退職後の傷病手当金(資格喪失後の継続給付)がもらえる為の期間」でなければなりません。これがポイントです。この「労務不能と認めた期間(傷病手当金申請期間)」の判断を誤ると、「退職後の傷病手当金(資格喪失後の継続給付)」が貰えません。

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診断書は必要か?

傷病手当金手続きでは、医師の診断書は不要です。

傷病手当金手続きで必要なのは、「医師の意見書」です。

  • 傷病手当金手続きに於いて必ずしなければならないのは、”傷病手当金支給申請書(傷病手当金請求書)の医師記入欄に記入してもらう事”です。”傷病手当金支給申請書(傷病手当金請求書)の医師記入欄のことを「医師の意見書」と言います。
    • 傷病手当金手続きに於いて必要なのは、「医師の意見書」です。つまり、傷病手当金手続きに於いて必要なのは、診断書ではなく、「傷病手当金支給申請書(傷病手当金請求書)」の医師記入欄です。
    • ただし、「会社を暫く欠勤(または休職)するのであれば、診断書を会社に提出して下さい」という会社もありますので、その場合は、会社に対しては診断書を提出しなければなりません。そして、傷病手手金手続きの際には「傷病手当金支給申請書(傷病手当金請求書)」の医師記入欄(医師の意見書)に記入してもらわねばなりません。
    • 医師の中には「診断書を記入した後でなければ傷病手当金支給申請書(傷病手当金請求書)の医師記入欄を記入することが出来ない」と勘違いをされている医師が稀にいらっしゃいます。しかし、診断書と「傷病手当金支給申請書(傷病手当金請求書)」の医師記入欄とは異なります。
       つまり、診断書を記入しなくても「傷病手当金支給申請書(傷病手当金請求書)」の医師記入欄には記入出来ます。

「休職する事」が傷病手当金をもらう為の条件ではないです。

  • 休職をしなくても、傷病手当金をもらう為の条件(健康保険法99条・健康保険法104条)をクリアーすれば、傷病手当金は貰えます。
    • 休職規定は、労働基準法上の義務規定ではないです。
      • 休職規定は、その会社の任意です。
    • 休職制度が無い会社も存在します。小企業・零細企業では、休職制度を設定していないケースがよく有ります。=合法です。

傷病手当金をもらう為の条件

  • 疾病又は負傷のために療養中であること
    • 疾病又は負傷の為に療養中であること(医師の指示による自宅療養を含む)。
  • 疾病又は負傷のために労働不能であること。
    • 労務に服することができないこと。=仕事ができないこと。
  • 疾病又は負傷のために労働できない日が3日連続あること。=待期期間
  • 3日間の待期期間後の療養期間については報酬が出ないこと。但し、退職後の傷病手当金(一般被保険者資格喪失後の傷病手当金)を受給する場合は退職日まで(一般被保険者資格喪失日の前日まで)給与が全額支払われていても問題無し。
  • 退職後の傷病手当金(一般被保険者資格喪失後の傷病手当金)を受給する場合は退職後の期間について”労務不能”であること。

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