傷病手当金をもらうための条件・もらえる期間、退職後も継続して受給する為のポイントを社会保険労務士がわかりやすく解説しました。

貰うための条件

傷病手当金をもらうための条件

疾病又は負傷のために療養中であること

  • 疾病又は負傷の為に療養中であること(医師の指示による自宅療養を含む)。

疾病又は負傷のために労働不能であること。

  • 労務に服することができないこと。=仕事ができないこと。
    • 傷病手当金支給申請書に医師の証明欄がありますので、その欄に記入してもらいます。
    • 医師の許可等をもらって、出勤した場合には、傷病手当金はもらえません。医師が労働可能と判断した場合には、傷病手当金はもらえません。

疾病又は負傷のために労働できない日が3日連続あること。

  • 3日連続して労務に服することができなくなった場合に4日目からもらえます。
    ※3日間には日曜・祝祭日も含まれます。
    3日の待期期間には土・日・祭日も含まれます。
    ※また、3日間連続有給休暇をとっていてもOKですし、3日間連続して報酬をもらっていてもOKです。
    3日の待期期間は、すべて有給休暇でもOK
    3日間の待期期間については、報酬をもらっていてもOK
    ※待期期間3日については連続していなければなりません。
    一度出勤すると、待期期間が中断します。

3日間の待期期間後の療養期間については報酬が出ないこと。

  • 3日間の待期後の期間については、報酬(給料)が出ないこと。報酬が出ても傷病手当金の額より少ない場合にはその差額がもらえます。
  • 3日間の待期期間後の期間について「労務不能」であり、欠勤したが通常給与が支払われた場合(有給休暇等の場合)には、傷病手当金そのものは支給されませんが、傷病手当金の受給権を取得することはできます。
    • 「待期期間」が正しいです。「待機期間」は誤りです。
  • 公休日についても、もらえます。⇒公休日=会社が予め指定した休日
    • 事業所の休日(会社が休みの日=会社の盆休み・正月休み等)・土曜・日曜・祝祭日等であっても、上記の条件を満たしていれば、もらえます。要するに、会社の所定休日であっても、医師が労務不能と判断し、給料が出なかったり、若しくは、給料が出たにしても、傷病手当金の額より少なければ、傷病手当金はもらえます。要するに、暦日単位で貰えます。
  • 公休日については傷病手当金を支給しないこととしている保険者(健康保険組合等)もあります。予め自分の加入している保険者(健康保険組合等)にご確認ください。
    • 協会健保の場合は公休日についても傷病手当金は支給されます。

健康保険の一般被保険者であること。=原則

退職後も傷病手当金を貰う人は退職日まで連続1年以上の一般被保険者期間が必要

家族の被扶養者だけの期間しかない人は、傷病手当金は貰えません。

  • 退職日まで健康保険の一般被保険者であり(健康保険一般被保険者期間が退職日まで連続1年以上有る場合)で、下記の場合は、家族の被扶養者となりながら、退職後の傷病手当金を受給できる可能性が有ります。
     ただし、一般被保険者期間の標準報酬月額がかなり低い場合です。
     具体的には以下の条件をクリアーする場合です。
    「傷病手当金受給開始日の属する月以前12か月間の標準報酬月額の平均額」÷30×2/3<3,612円(60歳未満の場合」
     ※60歳未満の場合は、傷病手当金1日分の額が3,612円未満であることが条件です。 
     ※退職日まで(資格喪失日の前日まで)に加入していた保険者での健康保険一般被保険者期間が12か月未満の場合は、下の2つのうち低い方の額を採用します。
    ❶「退職日まで(資格喪失日の前日まで)に加入していた保険者での健康保険一般被保険者期間の平均標準報酬月額
    ❷傷病手当金受給開始日の属する年度の前年度の9月30日に於けるその保険者内の被保険者の平均標準報酬月額


    「傷病手当金受給開始日の属する月以前12か月間の標準報酬月額の平均額」÷30×2/3<5,000円(60歳以上又は障害者の場合」
     ※60歳以上又は障害者の場合は、傷病手当金1日分の額が5,000円未満であることが条件です。
     ※退職日まで(資格喪失日の前日まで)に加入していた保険者での健康保険一般被保険者期間が12か月未満の場合は、下の2つのうち低い方の額を採用します。
    ❶「退職日まで(資格喪失日の前日まで)に加入していた保険者での健康保険一般被保険者期間の平均標準報酬月額
    ❷傷病手当金受給開始日の属する年度の前年度の9月30日に於けるその保険者内の被保険者の平均標準報酬月額

被扶養者は原則もらえません。

退職後の傷病手当金と任意継続被保険者制度は条件が異なります。

  • 退職後の傷病手当金(資格喪失後の継続給付)は、任意継続被保険者には無い給付です。
    • しかし、任意継続被保険者の条件をクリアーし、且つ、退職後の傷病手当金(資格喪失後の継続給付」の条件もクリアーした場合は、任意継続被保険者となりながら退職後の傷病手当金(資格喪失後の継続給付)を受給することは可能です。
      • したがいまして、退職後の傷病手当金(資格喪失後の継続給付)の受給要件をクリアーした人が退職後の傷病手当金(資格喪失後の継続給付)を受給しながら、国民健康保険に加入するという選択肢もあります。
  • 任意継続被保険者の期間に発生した傷病に対しては、傷病手当金は支給されません。
    • しかし、一般被保険者の資格を喪失後の傷病手当金の継続給付は、任意継続被保険者となった後でも、続けることは可能です。
      • 資格喪失後の傷病手当金継続給付と退職後の医療保険は別ものとして考えてください。つまり、任意継続被保険者になるための条件と退職後も傷病手当金をもらうための条件とは、まったく異なります。
      • 任意継続被保険者となるためには、任意継続被保険者となるための条件をクリアーすればOKです。退職後の傷病手当金をもらうためには、退職後の傷病手当金を受給できるための条件をクリアーすればOKです。

任意継続被保険者でも傷病手当金がもらえるケースがあります

  • 会社を退職後、任意継続被保険者となった後でも傷病手当金を貰い続けることができるケースがあります。
    • このケースというのは、お勤めしていた時代にもらっていた傷病手当金(お勤めしていた時代に発生した傷病と同一の傷病による傷病手当金)を、任意継続被保険者となった後でももらい続けるケースです。任意継続被保険者となった後に発生した傷病については、傷病手当金は支給されません。要するに、「退職後も、病気や怪我で仕事を見つけることが困難であるから、お勤めしていた時代の給料1日分の約67%は出しますよ」という趣旨のお金です。
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  • 退職後は 「任意継続被保険者+国民年金:傷病手当金」または
    「国民健康保険+国民年金:傷病手当金」というのが一般的なパターンです。

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